วันเสาร์ที่ 17 ธันวาคม พ.ศ. 2554

Contact Precautions

เป็นแนวทางในการปฏิบัติเพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อทางการสัมผัสทั้งทางตรงและทางอ้อม ซึ่งอาจใช้ร่วมกับการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อแบบ Airborne หรือ Droplet ได้ การป้องกันที่ใช้ คือการใส่ถุงมือเมื่อต้องสัมผัสกับผู้ป่วยหรือสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย หลังจากถอดถุงมือแล้วล้างทำความสะอาดมือด้วย Antiseptic ทุกครั้ง อาจสวมเสื้อคลุมหากคาดว่าจะต้องสัมผัสเลือด หรือสารคัดหลั่ง หนอง อุจจาระของผู้่่ป่วย เนื่องจากเชื้อโรคมีการ Colonization ไปได้ทุกส่วน/อวัยวะของผู้ป่วย รวมถึงสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย โดยจากการวิจัยมากกว่า 50% พบเชื้อโรคผู้ป่วยปนเปื้อนบนผ้าปูที่นอน และเสื้อผ้าผู้ป่วย ควรจำกัดการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย หากจำเป็นต้องเคลื่อนย้ายให้ระมัดระวังการปนเปื้อนเชื้อ อุปกรณ์ของใช้ให้เป็นส่วนตัวเช่น ปรอทวัดไข้ เครื่องวัดความดัน โดยเฉพาะอุปกรณ์ Non-critical items เมื่อเลิกใช้แล้ว ให้ทำความสะอาดก่อนนำไปใช้กับผู้ป่วยอื่น
โรคที่จำเป็นต้องใช้ Contact precautions คือ โรคติดเชื้อทางเดินอาหาร โรคติดเชื้อทางเดินหายใจ แผลติดเชื้อ การติดเชื้อที่ผิวหนัง เช่น Enteric infections, RSV, Parainfluenza virus, Cutaneous diptheria, Herpes simplex, Virus impetigo, Major abscess cellulitis, Pediculosis, Conjunctivitis เป็นต้น

วันศุกร์ที่ 16 ธันวาคม พ.ศ. 2554

Droplet precautions

แนวทางปฏิบัติสำหรับการป้องกันการติดเชื้อที่มีการแพร่กระจายทางละอองฝอย ขนาดโมเลกุล> 5 ไมครอน ซึ่งอาจมาจาก น้ำมูก น้ำลาย การสัมผัสเชื้อที่เยื่อบุตา จมูก ไอ จาม ขณะพูด ไอ จาม หรือขณะให้การดูแลด้วยการดูดเสมหะ พ่นยา การส่องกล้องหลอดลม  ควรสวมอุปกรณ์ป้องกันเมื่อเข้าใกล้ผู้ป่วยน้อยกว่า 3 ฟุต เนื่องจากโมเลกุลมีขนาดใหญ่ จึงมีน้ำหนักมาก ไม่สามารถปลิวหรือลอยไปได้ไกลเกินกว่า 3 ฟุต การแยกผู้่ป่วยหากไม่มีห้องแยก สามารถใช้วิธีการจัดให้ผู้ป่วยนอนห่างจากผู้ป่วยอื่นมากกว่า 3 ฟุตได้ และอาจต้องใช้ Contact precautions ร่วมด้วยเมื่อต้องมีการสัมผัสตัวผู้ป่วยหรือสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย เนื่องจากอาจมีละอองฝอยต่าง ๆ ตกอยู่ทำให้เกิดการสัมผัสเชื้อเกิดขึ้น หากผู้ป่วยมีจำนวนมากสามารถทำการแยกผู้ป่วยโรคเดียวกันไว้ห้องเดียวกันได้ เรียกว่าการ Cohort  หากมีความจำเป็นในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ควรให้ผู้ป่วยสวมผ้าปิดปากปิดจมูกทุกครั้ง แนะนำมารยาทการไอจามที่เหมาะสมด้วย(Cough etiquette) โรคที่มีการแพร่กระจายทางละอองฝอย ได้แก่ Diptheria, Pertussis, Haemophillus influenzae type B, Neisserria meningitis, Pneumonia, Mumps, Rubella เป็นต้น

Airborne Precautions

แนวทางปฏิบัติสำหรับการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อทางอากาศ โดยโมเลกุลนั้นมีขนาดเล็กกว่า 5 ไมครอน ไม่สามารถมองเห็นด้วยตาเปล่า ต้องอาศัยกล้องจุลทรรศน์ขนาดกำลังขยายกว่า 3 ล้านเท่าจึงจะมองเห็น เชื้อโรคกลุ่มนี้ได้แก่ Measles(หัด), Varicella(หรือ chicken pox หรือ อีสุกอีใส), Tuberculosis(วัณโรค) เป็นต้น การแพร่กระจายด้วยโมเลกุลขนาดเล็กมาก ๆ ด้วยน้ำหนักที่เบามากตามไปด้วยนั้น ทำให้ฟุ้งกระจายไปได้ไกล และล่องลอยอยู่ในอากาศได้นาน เมื่อเกิดการระบาดขึ้นจึงทำให้โอกาสแพร่กระจายสูงและเป็นช่วงการระบาดที่ยาวนาน เนื่องจากโมเลกุลล่องลอยอยู่ทั่วไปในอากาศ
การป้องกันต้องสวมผ้าปิดปากจมูกที่มีตัวกรองโมเลกุลขนาดเล็กได้ เช่น N95 ในช่วงของการระบาดไข้หวัดใหญ่ H1N1 , H5N1, SARS เริ่มมีการใช้ N95 อย่างแพร่หลาย เนื่องจากเป็นช่วงการระบาดรุนแรงไปทั่วโลกจึงต้องมีการให้ความรู้กับประชาชนในการป้องกันตนเองจากโรคระบาดนั้น เมื่อมีผู้ป่วยมารับป่วยในสถานพยาบาลควรจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องแยก หรือห้อง Negative ถ้าเป็นไปได้ ซึ่งต้องควบคุมการไหลของทิศทางลมให้ดี ให้อากาศหมุนเวียนอยู่เสมอ >= 12 รอบ/ชั่วโมง ประตูห้องแยกควรปิดอยู่ตลอดเวลา เครื่องอำนวยความสะดวกภายในห้องให้มีเท่าที่จำเป็น และจำกัดการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย หากจำเป็นต้องเคลื่อนย้ายให้ผู้ป่วยสวมผ้าปิดปากปิดจมูก ส่วนบุคลากรสวมอุปกรณ์ป้องกันระบบทางเดินหายใจอย่างเหมาะสมในการดูแลผู้ป่วย ในหน่วยงานที่มีปัญหาระดับโครงสร้าง ไม่สามารถปรับเปลี่ยนห้องแยกได้ ให้เน้นหลักการการเรื่องการไหลเวียนของอากาศโดยระวังไม่ให้อากาศจากทางผู้ป่วยไหลวนมายังผู้ป่วยรายอื่น กล่าวคือ ให้อากาศไหลทางอากาศสะอาดมากมายังอากาศสะอาดน้อย และหลักการของห้องแยกคือ "จำกัดให้เชื้อโรคอยู่นิ่งๆ" ป้องกันการปนเปื้อนในอากาศไหลปะปนกับผู้ป่วยรายอื่น ทำให้เกิดการแพร่กระจายเชื้อในหน่วยงานขึ้นได้ อาจใช้ Contact precautions ร่วมด้วย เมื่อมีการสัมผัสตัวผู้ป่วย หรือสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย

สิ่งที่ใช้ควบคุมการไหลของอากาศ คือ
  1. ความแตกแต่างของความดันอากาศ (หลักการของ Negative pressure)
  2. ตำแหน่งของการเข้าและความเร็วของการไหลของอากาศ
  3. ตำแหน่งของการไหลออกของอากาศ
การเจือจางและกำจัดการปนเปื้อนในอากาศ
  1. ให้อากาศหมุนเวียนภายในห้อง >= 12 รอบ/ชั่วโมง
  2. ใช้ตัวกรองอากาศ HEPA filter
  3. ใชรังสี UV ในการฆ่าเชื้อในท่อดักอากาศออกจากห้องผู้ป่วยเพื่อปรับปรุงสภาพอากาศให้ดีก่อนปล่อยออกสู่สิ่งแวดล้อม แต่ไม่แนะนำการใช้ UV ติดตั้งทั่วไปเนื่องจากอาจทำให้ผิวหนังไหม้เมื่อโดนนาน ๆ และเป็นการก่อมะเร็งผิวหนังได้
โรคอื่น ๆ ที่มีการแพร่กระจายแบบ Airborne ได้แก่
Anthrax, Disseminated Herpes zoster, Varicella zoster, Monkey pox, Measles, M.tuberculosis: pulmonary, laryngeal, extrapulmonary with drainage lesion หลาย ๆ ครั้งมีความประมาทในการดูแลผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยเป็นวัณโรคตำแหน่งอื่น ที่ไม่ใช่วัณโรคปอด เพราะเข้าใจผิดว่าการดูแลผู้ป่วยแบบ Airborne นั้นเป็นเฉพาะโรควัณโรคปอดเท่านั้น จึงทำให้ประมาทต่อการป้องกันผู้่ป่ว่ยโรคอื่น และที่สำคัญไม่ใช่แค่วัณโรคในปอดหรือทางเดินหายใจเท่านั้นที่สามารถแพร่กระจายแบบ Airborne ได้ แต่หมายรวมไปถึง วัณโรคตำแหน่งอื่น ๆ ที่มีสารคัดหลั่งไหลออกมาให้เห็นหรือมีการใส่สายระบายสารคัดหลั่งเหล่านั้นที่ตรวจพบเชื้อวัณโรคออกมาภายนอก เมื่อสารคัดหลั่งเหล่านั้นแห้งหรือปนเปื้อนพื้นผิวสิ่งแวดล้อม เมื่อแห้งจะสามารถปลิวฟุ้งกระจายกลายเป็น Airborne ได้เช่นกัน 

วันจันทร์ที่ 5 ธันวาคม พ.ศ. 2554

Isolation Precautions

          หลักการพื้นฐานที่เป็นสากลทั่วโลกสำหรับการป้องกันและการแพร่กระจายของเชื้อ สามารถนำไปใช้ได้กับทุกคน ถือหลักการที่ว่า ผู้ป่วยทุกรายอาจมีเชื้อที่ก่อโรคไ้ไม่ว่าจะมีอาการแสดงออกมาให้เห็นหรือไม่ ซึ่งในผู้ป่วยที่ไม่แสดงอาการนั้น อาจมีเชื้อที่สามารถแพร่สู่บุคคลอื่น ๆ ได้โดยไม่มีอาการแสดงบ่งบอกถึงการติดเชื้อ โดยทุกคนต้องป้องกันการสัมผัสกับเลือด สารน้ำ สารคัดหลั่งที่ออกจากร่างกาย เช่น เยื่อเมือก หรือจากผิวหนังที่มีรอยแยก สามารถแบ่งได้ 2 ประเภท คือ
         1.  Standard Precautions
         2.  Transmission-basesd precautions
          Standard Precautions  หมายถึง การปฏิบัติที่ต้องใช้กับผู้ป่วยทุกราย ไม่เน้นแต่เฉพาะผู้ป่วยที่แสดงอาการออกมาให้เห็นเท่านั้น แต่บุคคลที่ไม่แสดงอาการอาจมีเชื้อโรคที่สามารถแพร่กระจายได้ แต่ยังไม่แสดงอาการออกมาให้เห็นชัด หรือจำนวนยังไม่มากพอให้เกิดโรค หรือก่ออาการรุนแรง
          Transmission-based precautions หมายถึง การปฏิบัติที่ใช้กับผู้ป่วยที่สงสัยหรือทราบแล้วว่ามีการติดเชื้อที่สามารถแพร่กระจายได้สูง โดยแบ่งตามกลไกการแพร่กระจายเชื้อ ซึ่งจำเป็นต้องทราบชนิดของเชื้อ และวิธีการแพร่กระจายเชื้อก่อน กลไกการแพร่กระจายเชื้อ สามารถแ่บ่งออกได้ 3 ชนิด ได้แก่
          1.  ทางอากาศ ที่เชื้อนั้นสามารถแพร่กระจายทางละอองฝอยขนาดเล็กมาก < 5 ไมครอน การป้องกันผ่านกลไกนี้เรียกว่า Airborne precautions
          2.  ทางละอองฝอย ที่เชื้อนั้นสามารถแพร่กระจายทางละอองฝอย ขนาด >= 5 ไมครอน ขนาดใหญ่ขึ้นมากกว่าทางอากาศ เรียกว่า Droplet precautions
          3.  ทางการสัมผัส ที่เชื้อนั้นสามารถติดต่อได้ง่ายแม้สัมผัสโดนตัว หรือสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย เรียกว่า Contact precautions
            หลักการทาง 3 นั้น จะต้องรู้ว่าผู้ป่วยมีกลไกการแพร่กระจายเชื้อแบบใด และสามารถใช้ร่วมกันได้ ไม่เฉพาะเจาะจงหลักการใดหลักการหนึ่ง เช่น Droplet และ Airborne จะใช้ Contact precautions มาร่วมด้วยได้ เนื่องจากการสัมผัสละอองฝอยทุก ๆ ขนาด ก็สามารถนำพามาซึึ่งเชื้อโรคได้เช่นกัน

วันอาทิตย์ที่ 4 ธันวาคม พ.ศ. 2554

สถานการณ์โรคติดเชื้อ

          จากอดีตสู่ปัจจุบัน โลกเราเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา ค่อย ๆ เปลี่ยนแปลงช้า ๆ จนเราแทบไม่รู้สึกตัว ไม่เว้นแม้แต่สิ่งมีชีวิตเล็กๆ ที่ตาเรามองไม่เห็น เกิดกระบวนการที่เรียกว่า Mutation ซึ่งเกิดขึ้นอยู่เสมอทุกขณะจนเราไม่ทันสังเกต จะสังเกตเห็นอีกทีก็ต่อเมื่อมีจำนวนมากแล้ว การพัฒนาเหล่านี้เป็นไปเพื่อการอยู่รอดในการดำรงชีวิต สิ่งมีชีวิตบางชนิดหลายล้านปีก่อนที่ได้สูญพันธุ์ไปแล้วนั้น ต่างมีการเปลี่ยนแปลงพัฒนาตนเองให้อยู่รอด เป็นสิ่งมีชีัวิตชนิดใหม่ ที่คงเค้าเดิมไว้เพียงเล็กน้อยให้นึกถึงต้นตระกูลของมันเท่านั้น เช่นเดียวกัน เชื้อก่อโรคบางชนิดในอดีตที่เราเชื่อว่าสูญไปจากโลกแล้วนั้น ยังคงซุ่มตัวอยู่ที่ใดที่หนึ่ง หาโอกาสเหมาะ ๆ รวมพลได้จำนวนมาก เตรียมพร้อมจู่โจมมนุษย์เราอีกครั้ง ดังเช่น เชื้อวัณโรค ที่เราเคยคิดว่าได้หมดสิ้นไปจากประเทศแล้ว กลับมาระบาดอีกครั้ง รุนแรงกว่าเดิม ความรุนแรงที่ว่านั้นคือ "การดื้อต่อยาที่เคยใช้รักษาได้ผล" นั่นคือตัวอย่างของพัฒนาการของสิ่งมีชีวิตเพื่อการอยู่รอด

          เมื่อสอง สามปีที่ผ่านมา ทั่วโลกประสบปัญหาโรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ ที่มีการเปลี่ยนแปลงผสมข้ามสายพันธุ์ของคนกับหมู ทำให้เกิดโรคระบาดเนื่องจากไม่สามารถใช้ยารักษาชนิดเดิมได้ผล จนกว่าจะได้ยามารักษา เืชื้อก็ได้ระบาดไปทั่วโลกแล้ว และยังมีระลอกสองภายใน 1 ปี โชคดีที่ประเทศไทยสามารถผลิตยาเองได้จึงสามารถแจกจ่ายให้กับโรงพยาบาลทั่วประเทศในการรักษาผู้ป่วย จึงมีจำนวนผู้ป่วยไม่สูงมากนักในระลอกสองนี้ ร่วบกับมีการตื่นตัวในการดูแลป้องกันตัวเองของประชาชน คนรู้จัก N95 มากขึ้น รู้ว่าเป็นมากกว่าหน้ากากอนามัยธรรมดา รู้จักการทำความสะอาดมือ แม้แต่การใช้สิ่งของสาธารณะร่วมกันก็ต้องมีการใช้น้ำยาทำความสะอาดมือเพื่อฆ่าเชื้อโรค นับเป็นการพลิกวิกฤติให้เป็นโอกาสของการสาธารณสุขที่ทำให้ประชาชนตื่นตัวในการดูแลสุขอนามัยของตนเองดีขึ้น